PREVENCION LUMBALGIA

A lo largo de la vida del ser humano, practicando actividad física o no, es frecuente que aparezca una serie de dolores, lesiones y/o patologías, que disminuyen o limitan la calidad de vida del individuo, afectando la salud de éste, como nos recuerda la Organización Mundial de la Salud - OMS.

La práctica regular de ejercicio físico es, probablemente, lo mejor que una persona puede hacer para mantener un buen estado de salud. En la actualidad se sabe que la actividad física reduce el riesgo de muerte prematura, así como el de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes (tipo II) e incluso algunas neoplasias.

Por otra parte, la falta de actividad física implica directamente riesgos equivalentes a la obesidad, hipertensión o hipercolesterolemia. En realidad, no es necesario practicar ejercicio físico demasiado intenso para obtener beneficios significativos, en términos de salud.

Lamentablemente, la actividad física, ya sea bajo la forma de trabajo, deporte, actividad física recreativa, o al aire libre, juegos o educación física, no está exenta de potenciales efectos colaterales. Las lesiones son un riesgo importante y latente. Sin embargo, el efecto neto del ejercicio sobre la salud es positivo, ya que los beneficios superan ampliamente los problemas físicos ocasionados por las lesiones.

La definición de lesión por práctica deportiva sería el daño tisular que se produce como resultado de la participación en ejercicios físicos o deportivos. Sin embargo, el término podríamos aplicarlo a todo daño que resulte de cualquier forma de actividad física, entendiendo ésta, como la movilización o utilización de las estructuras anatómicas y fisiológicas del cuerpo, y esto incluye distintas formas de ejercicio, como hemos mencionado con anterioridad.

La prevalencia de dolor de espalda varía entre los deportes. Cada año, afecta a casi todos los levantadores de pesas, mientras que otros atletas como corredores raras veces tienen problemas de este tipo. Se ha publicado que entre el 30 y el 40% de los nadadores de élite y más del 60% de los esquiadores de fondo tienen dolor lumbar, que de forma periódica afecta a su rendimiento deportivo. Otros estudios, que tenían como observación a jugadores de fútbol y tenis, levantadores de pesas y gimnastas, reveló que entre el 50 y el 85% de los atletas habían experimentado dolor de espalda.

Más frecuente	Menos frecuente	Infrecuente
Lumbalgia aguda	Contusión muscular	Tumor
Lumbalgia crónica	Rotura muscular	Discitis
Espondilolisis	Daño ligamentoso
	Ciática aguda
	Ciática crónica
	Escoliosis
	Enfermedad de Scheuermann
	Espondilitis anquilopoyética
	Estenosis raquídea

Panorama de diagnóstico de dolor de espalda agudo y crónico

En general, la lumbalgia se atribuye al desgarro de los músculos lumbares, degeneración de los discos intervertebrales o artrosis de las carillas articulares. Con mucha frecuencia, están afectadas varias estructuras. Esto hace difícil un diagnóstico exacto durante el estado de dolor agudo, y siendo así, el diagnóstico específico y certero aparecerá mediante Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM).

Si el paciente tiene un dolor crónico, el diagnóstico debe incluir una evaluación funcional del deporte que practica el deportista. Además del examen físico, debieran evaluarse los factores psicológicos y sociales.

Por lo tanto, ya sea un dolor agudo o crónico, debe ser el médico especialista el que determine las causas y diagnóstico pertinente.

Dolor que no empeora con la actividad

Antecedentes clínicos: dopaje, cáncer, VIH.

Compromiso del estado general. Pérdida de peso.

Anomalías neurológicas sin características radiculares obvias

Deformidad estructural

Signos de alarma del dolor de espalda.

El paciente debe ser derivado dentro de las primeras cuatro semanas.

A la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo les remite el cuadro de dolor en una o dos semanas, de forma espontánea. Al principio, el dolor es intenso y se acompaña de una disfunción significativa, por lo que el individuo consulta con el médico, ya que quiere aliviar el dolor, y necesita consejos sobre que hacer.

Es necesario saber que el pronóstico de la lumbalgia aguda suele ser bueno, y que no siempre es necesario un examen completo, debido a que es difícil efectuar un diagnóstico durante el periodo de dolor agudo, y por lo tanto se debe hacer un nuevo diagnóstico pasadas dos semanas.

Si el individuo ha perdido el control de la función vesical e intestinal, o si existe evidencia de un déficit motor progresivo, probablemente pueda existir intervención quirúrgica en la fase de dolor agudo.

El diagnostico y el curso clínico se usan para determinar el momento de derivación del paciente a un especialista en medicina física y rehabilitación, en neurología, ortopedia o reumatología. Pero si el trastorno ha durado menos de dos semanas, el individuo puede, y debe, ser examinado y tratado por el medico de atención primaria, y si dura más de ocho semanas deberá evaluarlo un especialista.

Niños	Anomalías congénitas (estructurales), como hemivértebra o falta de segmentación de las vértebras acompañadas por un crecimiento potencialmente progresivo y desequilibrado
	A los ocho años, la prevalencia de espondilolisis es comparable a la de los adultos
	En caso de un dolor lumbar intenso que no cede, deberá descartarse un tumor, una discitis o un colapso juvenil (los tumores primarios también ocurren en pacientes de otros grupos etarios)
Púberes	Anomalías estructurales que se manifiestan durante el pico de crecimiento, como una escoliosis idiopática, la enfermedad de Scheuermann o una espondilolisis
	Carga extrema durante el pico de crecimiento (por ejemplo en gimnastas o levantadores de peso)
Adolescentes	Fracturas en deportes de alto riesgo
	Lesiones de tejidos blandos
	Anorexia o alteración hormonal como causa de la fractura por esfuerzo
Adultos	Lesiones de los tejidos blandos
	La degradación del disco intervertebral y de las facetas articulares contribuyen a la lumbalgia y a la ciática
	Fracturas en deportes de alto riesgo
	Anorexia o alteración hormonal como causa de la fractura por esfuerzo
	Espondilitis anquilopoyética y otros trastornos reumáticos
Ancianos	La degeneración contribuye a la lumbalgia, ciática o estenosis raquídea
	Si el paciente no tiene una lumbalgia específica que comienza en la edad adulta, deberá descartarse un tumor o una metástasis, en especial si es mayor de 60 años
	Osteoporosis que causa una fractura por comprensión

Causas de dolor de espalda en distintos grupos etarios

Pacientes de todas las edades desarrollan normalmente lumbalgias por muy distintos motivos. El dolor de espalda durante la niñez, pubertad y adolescencia es poco frecuente. La mayoría de los pacientes no visitan al médico ni al fisioterapeuta, ya que no lo necesitan, pero el gran desafío es reconocer a pacientes que necesitan controles regulares o tratamientos.

El conocimiento de la técnica deportiva individual puede facilitar el entendimiento del mecanismo de lesión. En el fútbol, el mecanismo de lesión puede ser la extensión (lanzamiento), la hiperflexión (deflexión), la compresión (caídas y colisiones) o la torsión (pateo). En el golf, las torsiones reiteradas pueden causar fractura por estrés en una costilla o más, y causar color en la parte media o superior de la espalda. Los bailarines compensan la rotación externa exagerada de las caderas aumentando su lordosis lumbar. También, el levantamiento sobre la cabeza y el gran número de saltos que hacen, son susceptibles de lesiones.

Mecanismo de lesión	Actividad Física o Deporte
Cargas repetidas	Esquí en línea, Esquí de fondo, Remo, Kayak
Cargas repetidas en deportes de contacto	Fútbol, balonmano, Hockey sobre hielo, levantamiento de pesas, Judo, Karate
Levantar compañeros	Ballet, Baile
Cargas durante el periodo de crecimiento	Levantadores de pesas, gimnastas
Contracción muscular repetida e intensa	Deportes de lanzamiento
Hiperextensión o torsión	Deportes de lanzamiento, gimnastas

Mecanismos de lesión que ocurren con frecuencia relacionados con el dolor de espalda

Para evitar el dolor de espalda es recomendable hacer ejercicio o, en todo caso, mantenerse físicamente activo, evitar el sedentarismo, adoptar una actitud mental valiente ante el dolor y cumplir las normas de higiene postural destinadas a realizar las actividades cotidianas, de forma que la espalda soporte la menor carga posible.

En general pueden incrementar algo el riesgo de padecer dolores de espalda aquellas personas que someten el cuerpo a vibraciones, los que requieren efectuar movimientos de flexoextensión o torsión, y los que obligan a su anatomía a mantener posturas de flexión o hiperextensión. Sin embargo, la realización de ejercicios físicos que desarrollen una musculatura compensada puede paliar los efectos adversos.

La higiene postural y la ergonomía son eficaces para prevenir los dolores de espalda, ya que su finalidad es reducir la carga que soporta la espalda durante las actividades diarias.

Una misma actividad se puede hacer adoptando posturas distintas. La higiene postural y la ergonomía enseñan a hacer todo tipo de actividades del modo más seguro y liviano para la espalda. A continuación se pueden ver algunas normas aplicables al trabajo y las actividades domésticas.

Estas son algunas recomendaciones:

PLIOMETRIA Y EL FUTBOL

Pliometria Para el Fútbol
Mientras se esforzaban por dominar el deporte mundial, durante la Guerra Fría, los deportólogos soviéticos diseñaban el método de entrenamiento pliométrico. Yuri Verhoshansky es el investigador más destacado en pliometría y eventualmente jugo un gran papel en la popularización de esta forma de entrenamiento. El entrenamiento pliométrico produce resultados evidentes en deportes que requieren saltar y tener agilidad. La URSS y el Bloque Oriental han estado empleando ejercicios pliométricos desde 1960, sólo fue después de 15 o 20 años después que el mundo occidental escucho del tema. Esto se debía en parte a la actitud discreta del bloque Oriental hacia sus métodos de entrenamiento. Algunos atletas aun evitan comentar su entrenamiento, ya que de alguna manera ellos trabajaban en un proyecto militar clasificado.
PrincipiosDesde un punto de vista mecánico, existen dos tipos de movimiento muscular: concéntrico y excéntrico.
A. El proceso de contracción o recogimiento muscular es conocido como contracción concéntrica. Un clásico ejemplo es saltar – las piernas son lanzadas hacia arriba por su contracción muscular repentina y descarga de fuerza sobre el suelo. La contracción concéntrica de los músculos depende solamente de los neuro-receptores, llamados músculos “eje” que van paralelos a la fibra muscular. Durante la actividad física, los neuro-receptores se activan cuando los músculos se estiran con fuerza suficiente y causan la contracción muscular (reflejos de contracción muscular) por un mensaje por medio de un arco reflejo en el sistema nervioso central.
B. La contracción excéntrica de los músculos ocurre cuando el cuerpo, o una parte específica de éste, se desacelera. Cuando la pierna del atleta toca el suelo durante una carrera, sus músculos de la pierna se contraen excéntricamente, acortando y absorbiendo la fuerza generada por la inercia de todo su cuerpo. Este tipo de adaptación es extremadamente fuerte contra el cuerpo, particularmente en las articulaciones. La elasticidad natural y necesidad de volver a su posición original contribuye a la contracción excéntrica de los músculos.
Los ejercicios pliométricos permiten que sus músculos respondan más rápidamente y completamente al estimular el sistema neuro-muscular. Para hacer más eficiente el uso de los estiramientos reflejo y la elasticidad, se deben ejercer sobre un músculo de forma rápida contracciones concéntricas y excéntricas. Lo que esto significa es que se producirá más fuerza cuando los músculos se contraen justo después de haber sido estirados.
Rutinas para entrenamientoLa mayoría de ejercicios pliométricos son hechos en series de saltos. Cuando se hacen, uno debe esforzarse en lograr el máximo “tiempo al aire” y un mínimo contacto con el suelo. Los ejercicios pliométricos mejoran la agilidad así como el poder reactivo mediante la incorporación de elementos tanto del entrenamiento con pesas como del de velocidad. El entrenamiento pliométrico es muy peligroso. No debe ser practicado en superficies duras ya que puede haber resentimiento en las articulaciones, especialmente en las rodillas.
Doble brincoLevantándose con ambos pies juntos, salte tan alto como pueda. Mientras este elevándose, trate de llevar sus rodillas hasta el pecho. Vuelva a saltar tan pronto como toque el suelo.
AgilidadPárese al lado de un balón de fútbol o cono y salte por encima de un lado a otro. Trate de impulsarse tan alto como pueda. Recuerde que no debe separar sus pies y saltar de nuevo apenas toque el suelo.
Brinco hacia adelanteUbique una línea de conos, separados de acuerdo a su capacidad de salto. Empiece desde un extremo, saltando de un cono al otro con ambos pies juntos. Trate de caer tan cerca como pueda del cono, saltando tan alto como pueda.

OXIDO NÍTRICO

NOX molecula para aumentar rendimiento muscular

El óxido nítrico es un componente muy interesante para nuestro cuerpo, entre algunas de las bondades que presenta, destacamos su capacidad para aumentar el flujo de nuestra sangre hacia los músculos y su capacidad para regular el desarrollo muscular.

¿Cómo funciona este compuesto?, principalmente se encarga de dilatar las células musculares de las venas permitiendo mayor caudal de sangre, esto implica mayor oxigenación y mayor aporte de nutrientes a los músculos. Estos beneficios inciden positivamente en el trabajo muscular, ya que a mayor cantidad de “combustible” aportado, mejor resultado en los ejercicios y menor sufrimiento de los daños asociados al entrenamiento diario.

Uno de los promotores de la producción de óxido nítrico es la arginina, un aminoácido resultante de dos enzimas, la arginasa y la sintetasa, esté último relacionado directamente con el óxido nítrico

Casi se podría decir que el óxido nítrico es uno de los mejores aliados de quien practica deportes como el culturismo, o deportes de competición. Por norma general se administran unos 5 gramos antes de iniciar los ejercicios y otros tantos al levantarse por la mañana o al acostarse.

Sin embargo, hay que decir que algunas investigaciones demuestran que este puede ser un suplemento peligroso si no se utiliza adecuadamente, ya que puede producir daños en el esperma relacionados con la cantidad y la movilidad. De todos modos, serán necesarios más estudios que determinen exactamente cuál es la incidencia en el organismo.

CONTRAINDICACIONES OXIDO NITRICO

Se está convirtiendo en uno de los suplementos de nueva generación de más éxito y no es para menos: El Óxido Nítrico tiene función vasodilatadora contrastada y ello implica una mayor alimentación de las células musculares durante el entrenamiento. Todo un bombazo, pero...¿Hay personas y situaciones en las que no es conveniento tomarlo? Ya os decimos que sí y las enumeramos brevemente algunas de ellas:

Personas con tensión baja: La vasodilatación hace que la tensión arterial baje todavía más por lo que podemos tener problemas serios con personas que sufran esta patología.
Liberación excesiva de radicales libres: Será necesario tener una dieta rica en antioxidantes ya que el aumento de intensidad del flujo sanguíneo hace que se liberen más partículas de envejecimiento.

No comer en las dos horas previas al entrenamiento: En la digestión, gran parte de la sangre va hacia el estómago, por lo que la ingesta de NOX con el estómago lleno puede resultar todo un peligro
Aumento de cefaleas: La propia vasodilatación puede provocar dolores de cabeza, literalmente.

Por último, también destacar que el aumento de Óxido Nítrico puede tener consecuencias en enfermedades como el Alzheimer, esclerosis múltiple y Parkinson o incluso daños en el esperma.

EJERCICIOS PARA REHABILITACION ESGUINCE TOBILLO

El deportista es, por regla general, un individuo sano con buena motivación. No obstante, una lesión que puede ser de escasa trascendencia para otro paciente, puede representar un serio deterioro para él y, por esta razón, el médico debe apreciar el valor que ocupa el deportista en el deporte.

El atleta de alta competencia se ve sometido a muchas presiones para desempeñarse en un alto nivel de eficiencia. Por tal motivo, es importante dar a sus lesiones un manejo que le permita volver a la competencia en el menor tiempo posible y en el mismo nivel o mejor del que tenía previamente.

Los esguinces de tobillo (ET) son, junto con las lesiones ligamentosas de la rodilla, las lesiones más comunes vistas en los jugadores de fútbol. El objetivo de realizar un estudio de atletas con ET, fue diseñar y aplicar un protocolo de manejo de rehabilitación, a fin de lograr su pronto regreso a la competición.

PACIENTES Y METODOS

De octubre de 1992 a agosto de 1994, ingresaron al Departamento Médico de la Corporación Deportiva América, 20 jugadores de fútbol pertenecientes a las diferentes divisiones del club, quienes habían presentado durante su actividad deportiva, lesiones ligamentosas a nivel de tobillo.

La edad promedio fue 16.8 ± 4.26 desviaciones estándar (DE) (intervalo de 14 a 25 años). El tobillo derecho se lesionó en 11 jugadores, el izquierdo en 9. El grado de lesión fue: esguince grado I, 14; esguince grado II, 3; esguince grado III, 3. Los ET se clasificaron en:

Grado I. Cuando el atleta presentaba historia de torsión de tobillo, dolor en el área ligamentosa sin evidencia de edema maleolar o edema leve y pruebas de estrés negativas (cajón, inversión-eversión).

Grado II. Cuando el atleta presentaba historia de torsión del tobillo, dolor en el área ligamentosa, edema maleolar y/o equimosis perimaleolar y pruebas de estrés negativas o dudosas. Apoyo doloroso pero posible.

Grado III. Cuando el atleta presentaba historia de torsión del tobillo, dolor severo en el área ligamentosa, edema y/o equimosis bimaleolar severos, pruebas de estrés francamente positivas. Apoyo imposible.

Se tomaron radiografías en los casos de esguince grado III y en aquellos con mucha sensibilidad en el área ósea. En ningún caso se tomaron radiografías en estrés. El tratamiento de las lesiones ligamentosas de tobillo se llevó a cabo con base en los protocolos que aparecen en el Cuadro 1.





RESULTADOS

Los ET observados, representaron 15% de todas las lesiones vistas en el Departamento Médico de la Corporación Deportiva América en el período del estudio. El aparato ligamentoso lateral estaba afectado en 100% de los casos. El mecanismo de lesión fue inversión del pie, 16 casos; inversión más trauma directo, 2; inversión al caer de un salto, 1; e inversión más plantiflexión, 1.

Las alteraciones biomecánicas observadas fueron: debilidad muscular (músculos peroneos principalmente) en todos los casos; talo varo, 8 casos; y retracción del tendón de Aquiles, 7. A los rayos X se observó sólo una fisura en el tercio distal de la fíbula en un jugador.

Los tiempos promedio de recuperación, desde el momento en que se inició la rehabilitación o en que se realizó la cirugía, hasta el retorno a la competencia, fueron:

* Esguince grado I: 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22 días)
* Esguince grado II: 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65 días)
* Esguince grado III: 62 días ± 4.5 DE (intervalo 50 a 67 días)

El regreso a la competencia se realizó, en todos los casos, protegido con vendaje de esparadrapo, que se mantuvo aproximadamente por 2 semanas en casos de esguince grado I; 4 semanas en casos de esguince II; y por 6 semanas en esguince grado III. No se presentaron recurrencias de las lesiones.

DISCUSION

Los ET comprenden, de acuerdo con algunas series, 14% de todos los problemas relacionados con los deportes1. En otras series2 representan 16%. Estos resultados son comparables con los observados en este estudio, donde los ET representaron 15% de todas las lesiones observadas.

Los ligamentos del tobillo son los más afectados de acuerdo con la literatura3, lo que también es comprable con el presente estudio, donde la totalidad de las lesiones correspondieron al aparato ligamentoso lateral. Los ligamentos laterales se dañan por inversión excesiva acompañada de flexión plantar o rotación. Un mecanismo mayor de lesión es el aterrizaje de un salto, los cambios de dirección, sobre todo si se asocian con desaceleración, también son movimientos vulnerables4-8. Todos estos mecanismos se vieron durante la generación de esguinces en este estudio.

Hay factores predisponentes que pueden precipitar un ET: talo varo significante, musculatura débil (los músculos peroneos son los principales estabilizadores dinámicos del tobillo5), retracción del tendón de Aquiles y coalición tarsal4,5. En este estudio, la totalidad de los casos presentaba debilidad de los músculos peroneos, había talo varo en 8 de los 20 casos (40%) y retracción del tendón de Aquiles en 7 de los 20 casos (35%). No se estudió la coalición tarsal.

Las pruebas de estrés siempre se deben realizar para evaluar la integridad ligamentosa. Las pruebas de cajón anterior y de inversión-eversión (bostezo) son esenciales para examinar la estabilidad del tobillo6,7. Si ambas son positivas generalmente están rotos los ligamentos talofibular anterior y calcenofibular9. En los 3 casos de esguince grado III del presente estudio, las pruebas fueron francamente positivas y en los 3 estaban rotos ambos ligamentos.

Se debe considerar la posibilidad de tomar radiografías cuando:

a. La sensibilidad es mayor sobre el hueso (maléolo) que sobre el ligamento.

b. Hay una deformidad severa.

c. El atleta es incapaz de soportar su peso después de un breve reposo.

Las radiografías en estrés tienen poca o ninguna utilidad en la lesión aguda de tobillo10. En este estudio sólo hubo un hallazgo de fisura en el tercio distal de la fíbula en un atleta que tuvo un esguince de grado III y, de acuerdo con la literatura, no se necesitó el empleo de rayos X en estrés.

Es difícil encontrar en la literatura datos exactos acerca del tiempo promedio de recuperación para cada grupo de ET en atletas. Según Reid5, la recuperación en ET grado I es en promedio de 8 días (intervalo de 2 a 10); en ET grado II es de 40 días (intervalo de 10 a 30) y en ET grado III es de 40 días (intervalo de 30 a 90). Al comparar estos datos con el presente estudio, se encuentra que el tiempo promedio de recuperación en ET grado I es similar, pero hay desfases significativos en los tiempos promedio en ET grados II y III, probablemente debido al tamaño reducido de la muestra del estudio actual para estos dos grados de lesión.

La literatura muestra seguimientos en el esguince grado III mediante manejo conservador con buenos resultados, pero se enfatiza la necesidad de dar un período de 20 semanas para permitir una curación adecuada antes de regresar el atleta al campo11. Si se tiene en cuenta que el jugador desea regresar la antes posible al campo de juego y que en jugadores de fútbol altamente competitivos es requerimiento absoluto un tobillo estable7,12, se recomienda el reparo quirúrgico inmediato de la lesión, e iniciar la rehabilitación en el menor tiempo, donde se incluye la movilización temprana, manejo con el que se obtuvo el regreso del jugador a la competición en 8 semanas más o menos. Este tratamiento lo apoyan estudios recientes que demuestran buenos resultados con movilización precoz con y sin cirugía13.

Cuando el atleta regresa a la actividad competitiva, se recomienda el uso de protección en forma de una ortesis o de un vendaje de esparadrapo, para evitar las recurrencias, pues los ligamentos toman varios meses para volver a ganar su fuerza tensil máxima14. En este estudio se usó como protección el vendaje de esparadrapo con el método de aplicación clásico de Gibney, de acuerdo con el texto de O'Donoghue15.

Según Reid5, en los ET se pueden presentar lesiones al nervio peroneo y al nervio tibial; grado II: nervio peroneo, 17%; nervio tibial, 10%; grado III: nervio peroneo, 86%; nervio tibial, 83%. En el presente estudio sólo se presentó una lesión del nervio peroneo profundo, evidenciada por estudios electrodiagnóstico, en un jugador con esguince grado II que sufrió un síndrome de compartimiento anterior de la pierna. Este jugador regresó a la competición a los 65 días.

CONCLUSIONES

* Es importante hacer un diagnóstico adecuado de la lesión, para darle a ésta el tratamiento indicado.
* No es necesario realizar estudios radiográficos en todas las lesiones ligamentosas agudas de tobillo, pues el examen clínico brinda la información requerida.
* La movilización temprana, incluso un esguince de grado III, es vital para permitir la reorganización en paralelo de las fibras de colágeno y elastina en el ligamento y para evitar la formación de cicatriz redundante16. Por esta razón no se recomienda el empleo de inmovilización rígida.
* En esguince grado II se aconseja el reparo quirúrgico temprano.
* Es importante el trabajo propioceptivo para evitar recurrencias.
* A pesar de que en este trabajo sólo se presentó una lesión nerviosa, es importante tenerlas en cuenta para iniciar cuanto antes la intervención sobre ellas y evitar el deterioro del pronóstico.
* Se debe reiniciar el trabajo de campo con protección, sea con vendaje de esparadrapo, sea con una ortesis funcional y mantenerla durante el tiempo que sea necesario, para evitar las recurrencias.